Bahwa berdasarkan pada uraian dan alasan-alasan sebagaimana tersebut di atas dengan ini Pemohon memohon kepada yang mulia Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bireuen untuk dapat menggelar persidangan perihal permohonan Pemohon sekaligus Pemohon memohon penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Sah Pergantian Nama anak Pemohon yang benar adalah IZZATUNNISA PUTRI pada Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran;
3. Pemohon Membawa Penetapan Pengadilan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bireuen Untuk Penggantian Indentitas tersebut;
4. Menetapkan seluruh biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini
   dibebankan kepada Pemohon;