Bahwa berdasarkan pada uraian dan alasan-alasan sebagaimana tersebut di atas dengan ini Pemohon memohon kepada yang mulia Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bireuen untuk dapat menggelar persidangan perihal permohonan Pemohon sekaligus Pemohon memohon penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Sah Pergantian Nama Pemohon yang benar adalah Nama NURUL KHANSAFAUZIYAH pada Pasport;
3. Pemohon Membawa Penetapan ke Kantor Imigrasi Kota Lhokseumawe Untuk merubah identitas tersebut;
4. Mentapkan seluruh biaya yang timbul dalam perkara permohonan ini di bebankan kepada Pemohon;